Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия (ГА) – это ряд редких, но поддающихся диагностике и лечению болезней крови, во время которых начинается усиленное разрушение эритроцитов. ГА, которые обусловлены внутрисосудистой деструкцией, появляются в результате действия токсинов, сильных ожогов, заражении крови, переливании неподходящей по группе и резусу крови.

Влияют и иммунопатологические процессы. ГА со внесосудистой (внутриклеточной) деструкцией, обладает наследственной природой. Разрушение эритроцитов проходит чаще в макрофагах селезенки, реже в костном мозге, печенке и лимфоузлах. Вероятно трио: анемия, воспаление селезенки и желтуха. ГА делятся на эритроцитопатии, эритроцитоферментопатии и гемоглобинопатии.

Что такое гемолитическая анемия

ГА в основном имеет черты, являющиеся итогом комбинации активной деструкции эритроцитов и увеличенного их компенсаторного продуцирования. Активное разрушение эритроцитов выражается симптомами анемии, набухания селезенки, появлением камней желчных протоков и пузыря, в это время анализы доказывают разрушение крови (большая концентрация несвязанного билирубина, рост ЛДГ и т. д.).

Усиленная деструкция эритроцитов сказывается в росте числа ретикулоцитов крови, а также в увеличении деструкции эритроцитов в костном мозге и образовании очагов кроветворения вне костного мозга. Деструкция бывает внутрисосудистой и внутриклеточной. Десятая часть является внутрисосудистой. Немного НВ очищают клубочки почек, перепоглощаются в канальцах, просачиваются в печень и трансформируются в билирубин. Большая часть НВ реагирует с белком гаптоглобином. Это сочетание не проходит через клубочковую мембрану и разлагается в печени и немного в костном мозге. В плазме свободный НВ переходит в метгемальбумин, а он разлагается на гем и альбумин. Гем в плазме реагирует с гемопексином, появляется гемм-гемопексин, и с альбумином, являя метгемальбумин.

При деструкции гема освобождается феррум, он доставляется в паре с трансферрином в костный мозг или оседает в виде запасов феррума для нужд эритропоэза. Потом при участии гемоксигеназы открывается большое порфириновое кольцо и синтезируется тетра-пиррол биливердин, потом он изменяется до несвязанного билирубина. А он связывается альбумином и доставляется в печень, там под влиянием глюкуронилтрансферазы к нему прикрепляются две (редко одна) молекулы глюкуроновой кислоты; при этом вырабатывается водорастворимый билирубин-диглюкуронид. Проходя с желчью в ЖКТ, он выделяется в виде стеркобилина кала и уробилина мочи.

Типы, на которые делятся наследственные гемолитические анемии:

• Наследственный сфероцитоз: чаще всего наследуемый дефект – аномалии мембраны эритроцитов (микросфероцитарная гемолитическая анемия); возникает после удаления селезенки.
• Нехватка глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: нарушения фермента эритроцитов; деструкции вызваны лекарствами, микробами и пр.
• Серповидноклеточная анемия (HbS): точечная мутация гена, выражается у гомозиготных гемолитическими кризами с ярким болевым симптомом.
• Талассемии: альфа-талассемия: альфа-цепи молекулы глобина атрофированы или их вообще нет (потеря участка хромосом трех генов выражается ГА средней тяжести); бета-талассемия: бета-цепи редуцированы или отсутствуют (у гомозиготов начинается тяжелая ГА с уменьшением продолжительности жизни, надобностью регулярных переливаний эритроцитов, прогрессирующая передозировка организма феррумом).

Микросфероцитарная гемолитическая анемия носит и другое название: болезнь Минковского-Шоффара.

Приобретенные формы ГА:

• иммунная гемолитическая анемия;
• неиммунная гемолитическая анемия.

Иммунными признаны ГА, в ходе которых досрочный гемолиз эритроцитов объясняется иммунными факторами. Иммунные ГА делят на 4 вида: аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные. В аллоиммунных ГА антитела к антигенам эритроцитов или эритроциты с антигенами, от каких у пациента есть антитела, проходят в тело пациента снаружи. При трансиммунных анемиях материнские антитела с аутоиммунной ГА проходят сквозь плаценту и провоцируют ГА у плода. Гетероиммунные ГА обусловлены возникновением на эритроцитах пациента нового антигена. Такое случается нередко благодаря закреплению на теле эритроцита лекарства или вируса, на которых генерируются антитела. У взрослых аутоиммунная гемолитическая анемия бывает двух видов:

• аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами, симптомы проявляются при температуре плюс 370 градусов С;
• аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами, реагирующими при температуре ниже плюс 40 градусов С.

Анализы и диагностика

Диагностика гемолитической анемии ведется с применением различных видов анализов, перед лечением нужно уточнить причины и тип гемолиза. Каждый вид анемии имеет специфичность в результатах анализа крови.

У больных при внутрисосудистом гемолизе анализы такие:

• НВ, Ht, гаптоглобин сыворотки крови, число эритроцитов понижено;
• высокая концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови, свободного НВ плазмы, ЛДГ, количество ретикулоцитов;
• есть гемоглобинурия.

У больных при внутриклеточном гемолизе анализы выглядят так:

• НВ, Ht и количество эритроцитов снижено, уровень гаптоглобина сыворотки;
• высокий уровень непрямого билирубина в сыворотке крови, ЛДГ, число ретикулоцитов;
• возможно наличие гепатоспленомегалии.

Анализы, обязательные для диагностики аутоиммунной тепловой ГА:

• утвердительная прямая проба Кумбса с присутствием IgG на эритроцитах;
• присутствие IgA нечасто; не выявляется антисывороткой IgG/C3.

Симптомы и причины анемии

Причина приобретенных форм — генерация ауто-антител к антигенам эритроцитов, а наследственные ГА объясняются нарушениями мембраны эритроцитов, аномалиями ферментов или дефективными гемоглобинами. Причиной аутоиммунных гемолитических анемий является выработка аутоантител к неизмененным антигенам мембраны своих эритроцитов с последующим их разрушением. Обе формы аутоиммунной ГА могут выступать в острой или хронической фазе.

Симптомы тепловой ГА (встречается в каждой возрастной категории): анемический синдром любой степени тяжести, желтуха, увеличение температуры, спленомегалия. Болезнь идет с переменными ремиссиями и обострениями. Для нетяжелых форм симптомы анемии могут и не быть. Иногда аутоиммунная анемия сгруппирована с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

Гемолитические кризы и прочие симптомы холодовой анемии обостряются при низкой температуре. Больные недовольны синюшностью кожи при отсутствии тепла, боль в руках и ногах из-за сбоя кровоснабжения. Часто возникает синдром Рейно. Вероятны желтуха и увеличение селезенки.

Анализы похожи на тепловую ГА, кроме агглютинации эритроцитов на холоде. Прямая проба Кумбса чаще отрицательна и указывает на присутствие комплемента на эритроцитах. Антитела в сыворотке представлены IgM. Необычность антител почти всегда анти-I (анти-I у маленьких детей). Иногда антитела отличительны по АВО, MNS или LW-системам. Холодовые антитела бывают полиспецифичными (при инфекциях или лимфомах малой злокачественности) или моноспецифичными (при холодовом агглютинационном синдроме, когда заметен высокий титр ауто-антител).

Лечение гемолитической анемии

При лечении тепловой анемии переливание эритроцитов нужно только при ГА тяжелой степени с выполнением тех же показаний, что и при других анемиях. Если выявлена специфичность ауто-антител, то нужно осуществить переливание эритроцитов, отрицательных по данным антигенам. Должно быть исключено присутствие антител от прошедших ранее переливаний или беременностей. При наличии ауто-антител сложно найти подходящий по совместимости концентрат эритроцитов. При диагностике причины аутоиммунной анемии надо завершить прием веществ, способных ее спровоцировать.

Лечение холодовой анемии основано на принципах лечения гемолитического криза. Главное в лечении – избежать переохлаждений. Желательно ликвидировать причину анемии. Почти неэффективны ГКС и спленэктомия из-за внутрисосудистого гемолиза. В особо острых ситуациях плазмоферез может прекратить деструкцию, потому что большие молекулы IgM находятся в сосудистом русле и могут быть удалены. При хронических видах эффективны иммуносупрессоры (хлорбутин, циклофосфан). При тяжелой ГА нужно переливать мытые эритроциты во избежание дополнительной инфузии комплемента, при этом кровь надо нагреть до 370 градусов С. В рефрактерных случаях хорошо поможет ритуксимаб.

Гемолитический криз поддается лечению оксигенотерапией, инфузионной, антибактериальной, антитромбической и глюкокортикоидной терапией, стимуляцией диуреза, иммуноглобулином, связыванием билирубина. Если нет позитивных сдвигов от вышеуказанных мер, то применяют экстракорпоральную терапию (гемодиализ, плазмоферез).

Дополнительные рекомендации к лечению: диета №5, активное потребление воды во избежание потери жидкости организмом и усиления недуга, витаминотерапия (А, Е, В5, фолиевая кислота), траволечение (травяной сбор для печени). Важен и такой режим: минимум нагрузки, гипотермии, желательны прогулки (для профилактики гипоксии тканей и усиления гемолиза при серповидно-клеточной анемии), в период гемолитического криза – постельный.